Pijn op de borst · Beslishulp Eerste Lijn

Basiskans

Pijnkenmerken

Conclusie

Leeftijd

Geslacht

Symptoomtype – basis voor ESC-kans

3 kenmerken typische angina: (1) retrosternale druk/beklemming · (2) uitgelokt door inspanning of emotie · (3) verdwijnt in rust of door nitraat

Cardiovasculaire risicofactoren (ESC 2024 RF-CL)

Elke extra RF verhoogt de kans. ESC 2024: 0–1 RF verlaagt kans sterk t.o.v. basis; 4–5 RF verhoogt aanzienlijk.

* Leeftijd 18–29: geëxtrapoleerde waarden — ESC-validatie start bij 30 jaar. Framingham bevestigt: CHD-kans altijd <10% ongeacht RF-belasting in 18-29 jaar (Lloyd-Jones et al.).

Selecteer de anamnestische kenmerken. De kans wordt live bijgewerkt via Bayesiaanse likelihood ratio's (Swap & Nagurney, JAMA 2005 · Fanaroff et al., JAMA 2015).

Methodologische kanttekening: De LR's hieronder komen uit Swap & Nagurney (JAMA 2005) en zijn afgeleid uit bivariate analyses van individuele kenmerken — niet als gecombineerd gevalideerd model. Sequentiële Bayesiaanse toepassing aanneemt onafhankelijkheid van kenmerken, wat klinisch niet altijd opgaat. Pijnkarakter en uitstraling zijn wederzijds uitsluitende categorieën (radioknop). Contextuele kenmerken zijn additioneel toe te voegen (checkbox), maar gebruik dit als klinisch redeneermodel, niet als gevalideerde calculator.

A · Pijnkarakter kies één – wederzijds uitsluitend

Drukkend / beklemmendLR+ 1.3 · 95% CI 1.2–1.5 · Swap 2005

LR+ 1.3

Stekend / scherpLR– 0.28 · 95% CI 0.26–0.30 · Swap 2005

LR− 0.28

Pleuritisch (erger bij ademhaling)LR– 0.19 · 95% CI 0.17–0.22 · Swap 2005

LR− 0.19

Brandend / moeilijk te omschrijvenGeen specifieke LR beschikbaar – neutraal

LR± 1.0

B · Uitstraling kies één – wederzijds uitsluitend

Naar één arm (links of rechts)LR+ 2.3 · 95% CI 1.7–3.1 · Swap 2005

LR+ 2.3

Naar beide armenLR+ 7.1 · 95% CI 3.6–14.2 · Swap 2005

LR+ 7.1

Naar kaak of halsLR+ ~2.0 · Swap 2005 (combined jaw/neck)

LR+ 2.0

Naar rug / schouderbladNeutraal voor ACS (relevanter voor aortadissectie)

LR± 1.0

Geen uitstralingZwak negatief – niet significant in meta-analyse

LR ~1.0

C · Context & bijkomende kenmerken checkbox – onafhankelijkheid aangenomen

Uitgelokt door inspanningLR+ 2.4 · Fanaroff 2015

LR+ 2.4

Zweten / diaforesieLR+ 2.0 · 95% CI 1.9–2.2 · Swap 2005

LR+ 2.0

Misselijkheid of brakenLR+ 1.8 · Swap 2005

LR+ 1.8

Reproduceerbaar bij palpatie thoraxLR– 0.28 · 95% CI 0.23–0.33 · Swap 2005

LR− 0.28

Houdingsafhankelijk (positional)LR– 0.27 · 95% CI 0.20–0.37 · Swap 2005

LR− 0.27

Normaal ECG (geen ST/T afwijkingen)LR– 0.33 · Fanaroff 2015

LR− 0.33

Aanvullende alarmsymptomen

Definitieve kansschatting obstructief coronairlijden

0%5%15%85%100%

—%

Beleid eerste lijn – ESC 2024 aanbevelingen

Volledig redenatiespoor

Stap 1 basis: ESC 2019 CCS Tabel 5 · Juárez-Orozco LE et al. Eur Heart J CVI 2019
RF-correctie: RF-CL model · Winther S et al. JACC 2020;76:2622–2635 · aangenomen ESC CCS 2024 Figure 4
LR's stap 2: Swap CJ & Nagurney JT. JAMA 2005;294:2623–9 · Fanaroff AC et al. JAMA 2015;314:1955–65
Actiedrempels: ESC CCS 2024 Eur Heart J 2024;45:3415–3537 (Vromen et al.)

🇳🇱

NHG-Standaard M86 · DVT & Longembolie · v4.2 december 2025

YEARS-algoritme voor LE · Eerstelijnsbeslisregel voor DVT · Wells ter vergelijking (2e lijn)

YEARS-algoritmeNHG voorkeur

⚠

YEARS vereist altijd een D-dimeer. De 3 criteria bepalen uitsluitend de afkapwaarde (500 of 1000 ng/ml). Er bestaat geen YEARS-score waarbij LE wordt uitgesloten zónder D-dimeer. Niet gebruiken bij: zwangerschap/kraamperiode · klachten >30 dagen · reeds antistolling.

Klinische tekenen van trombosebeenUnilateraal beenoedem, roodheid, kuitpijn

Hemoptoe

LE meest waarschijnlijke diagnoseKlinisch oordeel: andere diagnose verklaart klachten minder goed

YEARS

Evidentieprofiel YEARS na uitsluit

Studie / Setting	N uitgesloten	Failure rate	95% CI	Kanttekening
Van der Hulle 2017 SEH, NL (2e lijn)	1611	0.61%	0.36–0.96%	Originele YEARS-studie; Lancet 2017
Geersing 2025 Huisartsenpraktijk, NL	603	0.50%	0.13–1.57%	Alle 3 missers: 0 YEARS + D-dimeer 500–1000
Multi-center ED SEH, FR/ES	var.	0.15%	0.00–0.86%	Clustergerandomiseerd; Lancet 2022
COVID-19 patiënten SEH, gemengd	175	5.7%	2.8–10.3%	⚠ Niet te extrapoleren naar standaardpopulatie

Let op: In de eerstelijns studie (Geersing 2025) werden álle 3 missers gevonden bij 0 YEARS-criteria + D-dimeer 500–1000 ng/ml — de subgroep met de hogere drempel. Binnen deze subgroep was de failure rate 2.24% (3/134). Bij ≥1 criterium + D-dimeer <500: 0/71 missers. Dit ondersteunt voorzichtigheid bij de 1000 ng/ml-drempel.

Failure rate = symptomatische VTE binnen 3 maanden na uitsluiting. Gevalideerde populaties: stabiele ABCDE-patiënten, geen zwangerschap, geen reeds antistolling, klachten <30 dagen.

Redenatie + NHG-stroomdiagram LE

ABCDE instabiel? → A1-urgentie, direct SEH (geen YEARS/D-dimeer)
D-DIMEER IS ALTIJD VERPLICHT – YEARS alleen bepaalt de drempelwaarde
0 YEARS-items → D-dimeer vereist · < 1000 ng/ml → LE uitgesloten ✓ · ≥ 1000 → CT-PA
≥1 YEARS-item → D-dimeer vereist · < 500 ng/ml → LE uitgesloten ✓ · ≥ 500 → CT-PA
⚠ POCT D-dimeer niet aanbevolen tenzij strikte regionale afspraken · Leeftijdsaangepaste D-dimeer niet aanbevolen (NHG M86)

NHG M86 figuur 3 · Geersing GJ et al. Ann Intern Med 2022 · failure rate <1% · efficiëntie >50%

Eerstelijnsbeslisregel DVTNHG M86 tabel 1

Score ≤3 → D-dimeer (afkap 500 ng/ml) · Score ≥4 → direct echografie

Mannelijk geslacht

Oestrogenen of prikpilCombinatiepil/ring/pleister/prikpil · niet spiraal of alleen-progestageen

Maligniteit aanwezig

Operatie in de laatste maand

Geen trauma dat zwelling in kuit verklaart

Uitgezette venen been (liggende patiënt)

Kuitomvangverschil ≥ 3 cmGemeten 10 cm distaal van tuberositas tibiae

DVT-score

Redenatie DVT-beslisregel

Score ≥4: direct echografie – als echo niet dezelfde dag: eenmalig LMWH of oplaaddosis apixaban/rivaroxaban. Bron: NHG M86 tabel 1 v4.2 2025

Wells LE is door NHG vervangen door YEARS in de eerste lijn. Hieronder ter vergelijking en voor 2e lijn/SEH gebruik.

Wells-score LE

Klinische tekenen DVT

LE meest waarschijnlijke diagnose

HF > 100/min

+1.5

Immobilisatie ≥3d of operatie <4wk

+1.5

Eerder DVT of LE

+1.5

Hemoptoe

Maligniteit actief/behandeld <6mnd

Wells LE

PERC-regel ENIGE route zonder D-dimeer

Alleen toepassen bij Wells ≤4. Zijn alle 8 criteria afwezig? Dan is LE uitgesloten zonder D-dimeer (failure rate <2%, Kline 2004).
⚠ PERC staat niet in NHG M86 – gevalideerd in SEH-populaties (VS). Toepassen in eerste lijn met voorbehoud.

Vink aan wat aanwezig is (elk aangevinkt criterium maakt D-dimeer verplicht):

Leeftijd ≥ 50 jaar

HF ≥ 100/min

SpO₂ < 95%

Unilateraal beenoedem

Hemoptoe

Operatie/trauma < 4 wk

VTE in voorgeschiedenis

OAC / HRT gebruik

Evidentieprofiel na uitsluit – Wells & PERC

Strategie	Setting	Failure rate	Kanttekening
Wells ≤4 + D-dimeer <500	SEH/poli, NL	~1.5%	Christopher-studie; Van Belle JAMA 2006
Wells ≤4 + D-dimeer <500	1e lijn, NL	1.5%	Eerstelijns validatie; Geersing 2022
PERC negatief (alle 8 afwezig)	SEH, VS (lage prevalentie)	<2%	Alleen bij pre-test kans <15% + gestalt laag; Kline 2008
PERC negatief	SEH, Europa	>6% (retro.)	⚠ Hogere PE-prevalentie Europese populaties; Hugli 2011
PERC negatief + laag gestalt	SEH, FR (PROPER RCT)	~1.5%	Non-inferieur aan standaardzorg mits strikte selectie; JAMA 2018

Kritische kanttekening PERC in Nederland/Europa: PERC is gevalideerd in VS-populaties met lage PE-prevalentie (~15% in laag-risico groep). In Europa is de prevalentie hoger, waardoor de failure rate oploopt tot >6% in ongeselecteerde cohorten. PERC vereist een bewuste klinische pre-selectie op zeer lage kans (<15%). NHG M86 heeft PERC daarom bewust niet opgenomen in het eerstelijns algoritme.

Maximaal geaccepteerde failure rate: <2% (met bovengrens CI <2.7%) — dit is de drempelwaarde gehanteerd in VTE-diagnostiekstudies, gebaseerd op de 3-maands VTE-kans na een normale longangiografie (gouden standaard).

Failure rate = symptomatische VTE binnen 3 maanden na uitsluiting LE. Alle studies: stabiele patiënten, geen reeds antistolling, geen zwangerschap.

YEARS vs. Wells vergelijking

	YEARS	Wells
Items	3	7
D-dimeer afkap	500 of 1000 ng/ml	500 ng/ml
Efficiëntie	>50%	~30%
Failure rate	<1%	~1.5%
NHG M86 2023	✓ Voorkeur	Vervangen in 1e lijn
Uitsluiting zonder D-dimeer	Niet mogelijk	Ja, via PERC (Wells ≤4)

Wells NPV 99.5% + D-dimeer (Van Belle JAMA 2006) · PERC failure <2% (Kline 2004) · NHG: Wells onderschatte DVT-risico 4× in 1e lijn (Oudega 2005)

Pijn op de borst · Klinisch beslishulp